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Evaluation of data on mortality and live births in Pernambuco State, Brazil

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 26(4):671-681, abr, 2010 671 Avaliação da adequação das informações de mortalidade e nascidos vivos no Estado de Pernambuco, Brasil Evaluation of data on mortality and live births in Pernambuco State, Brazil 1 Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife, Brasil. 2 Secretaria de Saúde do Recife, Recife, Brasil. 3 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil. 5 Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondência P. G. Frias Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira. Rua Dom João Costa 295, apto. 1401, Recife, PE 52030-220, Brasil. [email protected] Paulo Germano de Frias 1,2 Pricila Melissa Honorato Pereira 1 Carla Lourenço Tavares de Andrade 3 Pedro Israel Cabral de Lira 4 Célia Landmann Szwarcwald 5 Abstract The Brazilian Ministry of Health has made im- portant investments to improve the quality of information systems on mortality and live births. However, in most Brazilian States the infant mor- tality rate is still estimated by indirect methods, thus overlooking the progress in this area. The current article aimed to evaluate the adequacy of mortality and live birth data using indica- tors of coverage and regularity for both systems. Analysis of temporal trends in infant mortality coverage estimated by indirect methods revealed major inconsistencies in the temporal series. The adequacy indicators showed an important im- provement in the coverage and regularity of vital information systems. The proportion of deaths from ill-defined causes also decreased, although at a slower rate. The improvement in recording of live births and deaths in the State of Pernambu- co highlights the importance of reflecting on the use of direct methods to calculate infant mortal- ity, at least in municipalities with adequate vital statistics. Information Systems; Live Birth; Infant Mortal- ity; Health Evaluation Introdução O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informações sobre Mor- talidade (SIM) são as fontes de informação do Ministério da Saúde que possibilitam o monito- ramento dos eventos vitais no Brasil e permitem a construção de indicadores de saúde de forma contínua para todo o país. O reconhecimento da importância de moni- toramento das informações sobre óbitos e nas- cimentos junto à facilidade de acesso aos dados têm resultado no aumento substancial na cober- tura e na qualidade das informações de ambos os sistemas 1 . Entretanto, a persistente precarie- dade dos dados em alguns estados das regiões menos desenvolvidas do país (Norte e Nordeste) ainda não permite o cálculo direto da mortalida- de infantil, em âmbito nacional, resultando na utilização de estimativas elaboradas pelo Insti- tuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Tais estimativas são baseadas em dados dos cen- sos populacionais e das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicílios (PNAD) e calculadas por técnicas demográficas indiretas de mensuração. Em apenas sete estados do Brasil e no Distrito Federal, recomenda-se o uso do método direto para o cálculo da mortalidade infantil 2 . A fidedignidade das estimativas indiretas, po- rém, depende do tamanho da amostra, do tipo de estudo e da forma como o inquérito foi con- duzido. Geralmente, por conta do tamanho insu- ARTIGO ARTICLE
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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 26(4):671-681, abr, 2010

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Avaliação da adequação das informações de mortalidade e nascidos vivos no Estado de Pernambuco, Brasil

Evaluation of data on mortality and live births in Pernambuco State, Brazil

1 Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife, Brasil.2 Secretaria de Saúde do Recife, Recife, Brasil.3 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.4 Departamento de Nutrição, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil.5 Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

CorrespondênciaP. G. FriasInstituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira.Rua Dom João Costa 295, apto. 1401, Recife, PE52030-220, [email protected]

Paulo Germano de Frias 1,2

Pricila Melissa Honorato Pereira 1

Carla Lourenço Tavares de Andrade 3

Pedro Israel Cabral de Lira 4

Célia Landmann Szwarcwald 5

Abstract

The Brazilian Ministry of Health has made im-portant investments to improve the quality of information systems on mortality and live births. However, in most Brazilian States the infant mor-tality rate is still estimated by indirect methods, thus overlooking the progress in this area. The current article aimed to evaluate the adequacy of mortality and live birth data using indica-tors of coverage and regularity for both systems. Analysis of temporal trends in infant mortality coverage estimated by indirect methods revealed major inconsistencies in the temporal series. The adequacy indicators showed an important im-provement in the coverage and regularity of vital information systems. The proportion of deaths from ill-defined causes also decreased, although at a slower rate. The improvement in recording of live births and deaths in the State of Pernambu-co highlights the importance of reflecting on the use of direct methods to calculate infant mortal-ity, at least in municipalities with adequate vital statistics.

Information Systems; Live Birth; Infant Mortal-ity; Health Evaluation

Introdução

O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de Informações sobre Mor-talidade (SIM) são as fontes de informação do Ministério da Saúde que possibilitam o monito-ramento dos eventos vitais no Brasil e permitem a construção de indicadores de saúde de forma contínua para todo o país.

O reconhecimento da importância de moni-toramento das informações sobre óbitos e nas-cimentos junto à facilidade de acesso aos dados têm resultado no aumento substancial na cober-tura e na qualidade das informações de ambos os sistemas 1. Entretanto, a persistente precarie-dade dos dados em alguns estados das regiões menos desenvolvidas do país (Norte e Nordeste) ainda não permite o cálculo direto da mortalida-de infantil, em âmbito nacional, resultando na utilização de estimativas elaboradas pelo Insti-tuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Tais estimativas são baseadas em dados dos cen-sos populacionais e das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domicílios (PNAD) e calculadas por técnicas demográficas indiretas de mensuração. Em apenas sete estados do Brasil e no Distrito Federal, recomenda-se o uso do método direto para o cálculo da mortalidade infantil 2.

A fidedignidade das estimativas indiretas, po-rém, depende do tamanho da amostra, do tipo de estudo e da forma como o inquérito foi con-duzido. Geralmente, por conta do tamanho insu-

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ficiente da amostra, as técnicas de mensuração indireta não podem ser aplicadas no nível muni-cipal, limitando o monitoramento da mortalida-de infantil justamente nas áreas com os maiores problemas de saúde. Além disso, as estimativas são tratadas como parâmetros populacionais sem estimação dos erros de amostragem 3.

Problemas nas estimativas obtidas por técni-cas de mensuração indireta têm sido evidencia-dos, igualmente, em trabalhos nacionais. Estudo que comparou as taxas obtidas por cálculo direto com as estimadas por técnicas de mensuração indireta mostrou inconsistências relevantes nos estados que têm sistemas de informação com co-berturas de grau satisfatório 4.

Nas últimas décadas, o Ministério da Saúde tem realizado investimentos objetivando a melho-ria das informações 5,6. Em anos recentes, desta-cam-se: a regulamentação das atividades desen-volvidas pelas três esferas de governo 7; a divulga-ção dos dados por meio de CD-ROM e na Inter-net; a elaboração de publicações técnicas 8,9,10,11; a capacitação de codificadores de causa básica; a contratação de consultores nos estados para o resgate de informações e redução dos óbitos sem definição da causa básica 12; a inclusão de metas relacionadas ao SIM e ao SINASC na Pro-gramação Pactuada e Integrada (PPI), colocando o cumprimento das metas como imprescindível à certificação e ao recebimento dos recursos do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças. Outros projetos específicos foram também desenvolvidos, como, por exemplo, a estimação da mortalidade infantil para o Bra-sil 13, o estudo de busca ativa de óbitos infantis em municípios das regiões Norte e Nordeste 14 e a elaboração do Sistema de Monitoramento de Indicadores Relacionados à Mortalidade Infan-til (MONITORIMI; http://www.monitorimi.cict.fiocruz.br/metodologia).

As demais instâncias do sistema de saúde, em consonância com a proposição ministerial, têm aderido e agregado experiências locais e regio-nais 15,16. As experiências dos estados e municí-pios subsidiaram estratégias de dimensão nacio-nal para a melhoria dos sistemas de informação vitais, tais como a proposição de integração dos dados do SIM e SINASC 10 com o Sistema de In-formações da Atenção Básica (SIAB) 17 no âmbito local e projetos para fortalecimento dos sistemas de informação 18. Além disso, foram incentiva-dos estudos sobre os óbitos infantis em distintas localidades do país, a exemplo do edital especí-fico do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) financiado pelo Ministério da Saúde.

Ao serem observadas, contudo, as estimati-vas indiretas do IBGE relativas à cobertura dos

óbitos infantis informados ao SIM no Estado de Pernambuco verificam-se coberturas baixas nos últimos anos, inclusive com tendência de decrés-cimo, sugerindo uma piora na notificação dos dados de mortalidade 10.

Tendo em vista os investimentos na melhora da qualidade dos dados vitais no Estado de Per-nambuco, nos últimos anos, e as tendências em sentido contrário às esperadas, este trabalho tem como objetivo analisar as informações de óbitos e nascimentos quanto à sua adequação, em dois períodos de tempo.

Material e método

Pernambuco é localizado no centro-leste da Re-gião Nordeste com uma área de 98.937,8km2, correspondendo a 6,4% da área do Nordeste brasileiro. Em 2005, a população estimada era de 8.413.601 de habitantes, representando 16,5% e 4,7% da população do Nordeste e do Brasil, res-pectivamente.

Primeiramente, foram observadas as séries temporais das coberturas estimadas de óbitos de menores de um ano e nascidos vivos no Estado de Pernambuco. Essas coberturas foram obtidas pelo banco de dados dos sistemas de informação disponíveis na página eletrônica do Departamen-to de Informática do SUS (DATASUS. Indicadores e dados básicos para a saúde, Brasil, 2007. http://www.datasus.gov.br, acessado em 31/Jan/2009) e pelas estimativas de óbitos e nascidos vivos cal-culadas pelo IBGE. A proporção entre os dados informados e estimados resultou nas coberturas que foram apresentadas por meio de gráfico. Na segunda etapa, foram analisados todos os óbitos e nascidos vivos ocorridos no período de 2000 a 2005, informados ao SIM e ao SINASC, respec-tivamente, de residentes nos 185 municípios do Estado de Pernambuco, incluindo o território de Fernando de Noronha, também disponíveis na página do DATASUS.

O método utilizado para avaliar a adequação das informações sobre mortalidade e nascidos vivos dos municípios foi desenvolvido por An-drade & Szwarcwald 19. São utilizados os seguin-tes indicadores: coeficiente de mortalidade geral padronizado por idade, desvio médio relativo do coeficiente geral de mortalidade, razão entre nascidos vivos informados e estimados, desvio médio relativo da taxa de natalidade e proporção de óbitos sem definição da causa básica. Com base nas distribuições desses cinco indicadores nos municípios das Unidades da Federação que têm informações vitais consideradas adequadas (Indicadores e dados básicos para a saúde, Brasil, 2007. http://www.datasus.gov.br, acessado em

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31/Jan/2009), no triênio 2003-2005, foram esta-belecidos critérios para classificar os municípios dos demais estados de acordo com a adequação das informações de óbitos e nascimentos, por categoria populacional (menos de 50 mil habi-tantes; 50 mil habitantes ou mais).

No presente estudo, os pontos de corte pa-ra a classificação do município como “satisfató-rio”, “não satisfatório” e “deficiente” em relação à adequação das informações foram definidos pelos percentis 10% e 1%, para os indicadores co-eficiente geral de mortalidade padronizado por idade e razão entre nascidos vivos informados e estimados, e os percentis 90% e 99%, para os demais indicadores.

Os cinco indicadores foram calculados em dois períodos de tempo, 2000-2002 e 2003-2005, último triênio com informações disponíveis. Para avaliar as coberturas do SIM e do SINASC, foram usados o coeficiente de mortalidade pa-dronizado por idade, utilizando-se a população do Brasil como padrão, e a razão entre nascidos vivos informados e estimados, respectivamente. Os desvios médios relativos serviram para verifi-car a regularidade das observações nos triênios, enquanto a proporção de óbitos mal definidos foi utilizada como indicador da qualidade das in-formações de mortalidade.

Todos os municípios de Pernambuco foram classificados como satisfatório, não satisfatório e deficiente, para cada um dos cinco indicado-res, nos dois triênios considerados (2000-2002 e 2003-2005), por categoria populacional, utilizan-do os critérios de adequação estabelecidos. Na análise, foram considerados dois aspectos: o per-centual de municípios e o percentual da popu-lação residente. Para fins comparativos, análise similar foi feita para a Região Nordeste e para a totalidade do Brasil.

A visualização da distribuição espacial dos municípios segundo adequação das informa-ções vitais foi realizada mediante uso de mapas temáticos do programa MapInfo (MapInfo Corp., New York, Estados Unidos). Para sintetizar, foram visualizadas três dimensões: causas mal-defini-das; mortalidade e natalidade, compostas pela combinação dos indicadores representativos da cobertura e regularidade; além da dimensão de adequação das informações vitais, composta pe-la combinação dos cinco indicadores.

Para cada uma das três dimensões e da ge-ral, os 185 municípios foram classificados nas seguintes categorias: (i) informações vitais “con-solidadas” (quando todos os indicadores da di-mensão têm nível satisfatório de adequação); (ii) informações vitais “em fase de consolidação” (quando pelo menos um indicador tem nível não satisfatório, mas nenhum tem nível deficiente);

(iii) informações vitais “não consolidadas” (quan-do pelo menos um indicador tem nível deficiente de adequação).

Resultados

A Figura 1 evidencia as inconsistências na série temporal das estimativas da cobertura de óbitos em menores de um ano, no Estado de Pernambu-co, calculadas como a proporção do número de óbitos notificados ao SIM em relação ao número estimado pelo IBGE. No período de 1991-2004, a maior cobertura estimada correspondeu ao ano de 1993, superior a 80%. Nos anos subseqüentes, a cobertura estimada decresce para um patamar de 65%, à exceção do ano de 1999, quando alcan-ça 70%. Após flutuações relevantes entre 2000-2004, o menor valor da série é observado para o ano de 2004, de 60%.

Na série temporal da cobertura estimada de nascidos vivos, gerada pela razão entre os nas-cidos vivos informados ao SINASC e o número de nascidos vivos estimado pelo IBGE, também são encontradas irregularidades, embora não tão intensas quanto as apresentadas pelos dados de mortalidade, cujo maior valor ocorre em 1999, quando atinge 98%, mas decresce para 88% no ano seguinte (Figura 1).

Na Tabela 1, apresentam-se os critérios de adequação estabelecidos para cada um dos cinco indicadores, por porte populacional do municí-pio. Observa-se que, de maneira geral, há mais flexibilidade dos critérios entre os municípios de menor porte. Entre esses, os pontos de corte pa-ra os indicadores de cobertura das informações de óbitos e nascimentos são, respectivamente, iguais a 4,39 e 0,64. Entre os municípios com 50 mil habitantes ou mais, os valores limites são de 5,29 e 0,76. Para os indicadores de regularidade, as variações dos limites críticos por categoria po-pulacional são ainda maiores, por conta da maior flutuação dos dados anuais em municípios pe-quenos. Verifica-se, também, que os critérios de adequação dos desvios médios relativos na taxa de natalidade são mais rigorosos do que os de mortalidade, refletindo a melhor regularidade na informação de nascidos vivos.

Utilizando-se esses critérios, os dados dis-postos na Tabela 2 mostram a distribuição dos municípios de Pernambuco, Região Nordeste e Brasil por categoria de adequação das informa-ções de mortalidade. Em geral, o número de mu-nicípios e a proporção da população residente em municípios com cobertura, regularidade e proporção de causas mal definidas satisfatórias aumentaram de um triênio para o outro, nos dois grupos de municípios. Em Pernambuco, entre os

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Figura 1

Cobertura estimada de óbitos de menores de um ano e nascidos vivos. Estado de Pernambuco, Brasil, 1991-2004.

50

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60

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75

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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Cobertura de óbitos de menores de 1 ano

Cobertura de nascidos vivos

Fonte: Departamento e Informática do SUS (http://www.datasus.gov.br).

Nota: A cobertura estimada do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi calculada pela proporção de óbitos notifi cados ao SIM em relação ao

número de óbitos estimados pelo Instituto Brasileiro de Geografi a e Estatística (IBGE). A cobertura estimada de nascidos vivos foi calculada pela razão

entre os nascidos vivos informados ao Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o número de nascidos vivos estimado pelo IBGE.

municípios com 50 mil habitantes ou mais, no segundo triênio, somente dois municípios não mostraram nível satisfatório de adequação no in-dicador de cobertura e um no de regularidade.

Ainda considerando-se os municípios com 50 mil habitantes ou mais no segundo triênio, 98% da população residente estava em municípios com cobertura satisfatória e 99% em municípios com regularidade satisfatória. Tais percentuais foram maiores que os apresentados para a Região Nordeste, 76% e 91%, e para o Brasil, 86% e 93%, respectivamente. Situação semelhante ocorre nos municípios de menor porte populacional de Pernambuco quando comparados à Região Nor-deste e ao Brasil. Comparando as mesmas pro-porções, para a categoria populacional de me-nos de 50 mil habitantes, os valores são de 93% e 99% em Pernambuco. Para a Região Nordeste, os percentuais são de 54% e 94%, e para o Brasil, 72% e 94%, respectivamente, para cobertura e regularidade.

A comparação dos municípios de menor por-te populacional com os municípios maiores em Pernambuco evidencia melhores informações entre as cidades com 50 mil habitantes e mais (Tabela 2).

Para os óbitos por causas mal definidas, o pa-drão encontrado para Pernambuco, Região Nor-deste e Brasil, nos dois triênios, nos dois grupos de municípios, foi o de ampliação do número de

municípios e da proporção da população resi-dente com informação satisfatória. Apesar dos avanços e de Pernambuco estar em um patamar mais avançado que o Nordeste, o estado ainda tem situação pior que a do Brasil (Tabela 2).

Na Tabela 3, são apresentados os resultados da análise do SINASC para Pernambuco, região Nordeste e Brasil por categoria de adequação dos indicadores de cobertura e regularidade. Ao comparar os dois períodos de tempo, os resulta-dos evidenciam a melhora da regularidade, in-dependentemente do porte populacional, para as três áreas sob estudo. Em relação ao indicador de cobertura, Pernambuco atingiu nível ótimo de adequação, com proporções superiores a 96%, tanto considerando o número de municípios quanto a proporção da população residente.

As análises feitas para o Nordeste e para o Bra-sil mostram menores proporções de adequação, quando comparadas às encontradas para o Esta-do de Pernambuco. Particularmente com relação à cobertura do SINASC, destaca-se a redução, no segundo triênio, da proporção de municípios com 50 mil habitantes ou mais que apresentam cobertura satisfatória (Tabela 3).

Na Figura 2, os mapas referentes à adequa-ção do SIM e do SINASC mostram a evolução dos municípios de um triênio para o outro. Com rela-ção ao SIM, os municípios do interior do estado, classificados primeiramente como deficientes,

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Tabela 1

Critérios * para classifi cação dos municípios segundo a adequação das informações vitais por porte populacional.

Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

Critérios Critérios

Satisfatório Não satisfatório Deficiente Satisfatório Não satisfatório Deficiente

Coeficiente geral de mortalidade padroni-

zado por idade

≥ 4,39 ≥ 3,42 e < 4,39 < 3,42 ≥ 5,29 ≥ 4,72 e < 5,29 < 4,72

Desvio médio relativo do coeficiente geral

de mortalidade

≤ 21,92 > 21,92 e £ 36,37 > 36,37 ≤ 6,98 > 6,98 e ≤ 9,89 > 9,89

Razão entre nascidos vivos informados e

estimados

≥ 0,64 ≥ 0,47 e < 0,64 < 0,47 ≥ 0,76 ≥ 0,65 e < 0,76 < 0,65

Desvio médio relativo da taxa de natalidade ≤ 16,27 > 16,27 e ≤ 29,58 > 29,58 ≤ 5,14 > 5,14 e ≤ 8,80 > 8,80

Proporção de óbitos mal definidos ≤ 17,35 > 17,35 e ≤ 29,37 > 29,37 ≤ 16,33 > 16,33 e ≤ 22,02 > 22,02

* Critérios obtidos mediante a análise das informações de oito Unidades da Federação (Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio

Grande do Sul, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal), consideradas com informações adequadas 31.

evoluíram para não satisfatório, assim como os municípios mais próximos à região metropo-litana evoluíram para um nível satisfatório. O SINASC apresenta um quadro ainda melhor, com evolução especialmente nos municípios mais próximos à região metropolitana. O mapa refe-rente à proporção de óbitos por causas mal defi-nidas no último período mostra que a qualidade do preenchimento da causa básica ainda é baixa, tendo progressos apenas em alguns municípios.

Os dois últimos mapas correspondem à dis-tribuição espacial dos municípios com relação à adequação das informações do SIM e do SINASC, em conjunto, para o cálculo direto da mortalida-de infantil (Figura 2). Os dados indicam grande melhora, sobretudo naqueles que tinham siste-mas não consolidados.

Discussão

A inconsistência encontrada nas séries tempo-rais das coberturas dos sistemas de informações vitais estimadas pelo IBGE, ao lado do com-portamento temporal em sentido contrário aos investimentos para melhorar a qualidade dos dados vitais, é mais uma evidência dos limites das técnicas de mensuração indireta, mesmo em agregados de grande porte populacional, como o Estado de Pernambuco.

Contrariamente, outras formas de aferir a ade-quação das informações demonstraram avanços inquestionáveis no Estado de Pernambuco, su-periores aos alcançados pela Região Nordeste e o Brasil como um todo. Estudos anteriores uti-lizando os mesmos critérios de avaliação, com

pequenas diferenças com relação ao cálculo dos indicadores nos períodos de 1996-1998 12 e 2000-2002 19 enfatizaram a melhoria da qualidade dos dados. O aumento da cobertura do SIM em Per-nambuco também foi evidenciado por Paes 20, utilizando um conjunto de técnicas de mensura-ção de sub-registro. A melhoria verificada em um período de dez anos (1990-2000) coloca Pernam-buco junto aos estados considerados como de boa qualidade da informação 20.

As tendências díspares obtidas por métodos distintos dificultam as intervenções baseadas em evidências. A evolução temporal da estimativa indireta da cobertura de óbitos infantis, com ten-dência de decréscimo pode desestimular ações em desenvolvimento e até modificar interven-ções que estejam no rumo correto.

Os resultados observados na presente análise indicam que grande parte da população residen-te em Pernambuco tem informações adequadas tanto de nascimentos quanto de óbitos e que a cobertura de óbitos estimada pelo IBGE em 60% está provavelmente muito subestimada. Os achados sugerem a necessidade de uma discus-são acerca dos métodos adotados pelo Ministério da Saúde para o cálculo da mortalidade infantil e da cobertura das informações vitais.

Quanto ao método utilizado no presente tra-balho para avaliar a adequação das informações, é necessário destacar algumas limitações. Em primeiro lugar, no que se refere à cobertura, os indicadores adotados são mais excludentes do que qualificadores das informações, pois eles servem bem para identificar os municípios com deficiências, mas são insuficientes para estabe-lecer as coberturas dos sistemas. A definição de

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Tabela 2

Percentual de municípios e de população residente por categoria de adequação das informações de mortalidade (Sistema de Informações sobre Mortalidade

– SIM) de acordo com o porte populacional e período de tempo. Pernambuco, Região Nordeste e Brasil, 2000-2002 e 2003-2005.

Indicadores Pernambuco

Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

2000-2002 2003-2005 2000-2002 2003-2005

Satis-

fatório

Não

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Não

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ciente

Cobertura

SIM

Municípios (n) 131 16 6 137 13 3 30 1 1 30 2 -

Municípios (%) 85,6 10,5 3,9 89,5 8,5 2,0 93,8 3,1 3,1 93,8 6,3 -

População (%) 88,6 9,1 2,3 92,9 5,8 1,3 97,5 1,4 1,1 97,9 2,1 -

Regularidade

SIM

Municípios (n) 140 13 - 148 5 - 25 5 2 31 1 -

Municípios (%) 91,5 8,5 - 96,7 3,3 - 78,1 15,6 6,3 96,9 3,1 -

População (%) 95,3 4,7 - 98,9 1,1 - 91,5 6,3 2,2 99,0 1,0 -

Óbitos mal

definidos

Municípios (n) 13 25 115 47 37 69 14 2 16 20 3 9

Municípios (%) 8,5 16,3 75,2 30,7 24,2 45,1 43,8 6,3 50,0 62,5 9,4 28,1

População (%) 7,9 16,4 75,7 27,4 27,5 45,1 69,9 2,1 28,0 80,8 7,2 12,0

Região Nordeste

Indicadores Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

2000-2002 2003-2005 2000-2002 2003-2005

Satis-

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Não

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ciente

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Não

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fatório

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ciente

Satis-

fatório

Não

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fatório

Defi-

ciente

Cobertura

SIM

Municípios (n) 656 507 480 857 540 245 73 27 44 85 30 35

Municípios (%) 39,9 30,9 29,2 52,2 32,9 14,9 50,7 18,8 30,6 56,7 20,0 23,3

População (%) 45,0 28,9 26,1 54,1 31,7 14,2 71,3 14,6 14,1 75,7 14,5 9,8

Regularidade

SIM

Municípios (n) 1.255 256 132 1.452 165 25 97 19 28 122 17 11

Municípios (%) 76,4 15,6 8,0 88,4 10,0 1,5 67,4 13,2 19,4 81,3 11,3 7,3

População (%) 83,6 11,0 5,5 93,9 5,2 0,9 84,8 5,9 9,3 91,3 5,2 3,5

Óbitos mal

definidos

Municípios (n) 177 258 1208 394 355 893 37 19 88 57 21 72

Municípios (%) 10,8 15,7 73,5 24,0 21,6 54,4 25,7 13,2 61,1 38,0 14,0 48,0

População (%) 11,8 17,6 70,6 22,7 23,3 54,0 45,3 21,1 33,6 56,9 9,4 33,6

Brasil

Indicadores Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

2000-2002 2003-2005 2000-2002 2003-2005

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Cobertura

SIM

Municípios (n) 2.993 1.090 892 3.475 1.032 496 393 69 70 419 77 61

Municípios (%) 60,2 21,9 17,9 69,5 20,6 9,9 73,9 13,0 13,2 75,2 13,8 11,0

População (%) 65,3 18,4 16,3 72,4 18,1 9,5 84,5 10,3 5,2 85,7 10,1 4,2

Regularidade

SIM

Municípios (n) 3.989 694 292 4.321 570 112 443 38 51 467 64 26

Municípios (%) 80,2 13,9 5,9 86,4 11,4 2,2 83,3 7,1 9,6 83,8 11,5 4,7

População (%) 88,0 8,4 3,6 94,2 5,0 0,8 93,8 2,6 3,7 93,0 4,9 2,1

Óbitos mal

definidos

Municípios (n) 2.454 815 1.706 3.034 767 1.202 352 58 122 394 60 103

Municípios (%) 49,3 16,4 34,3 60,6 15,3 24,0 66,2 10,9 22,9 70,7 10,8 18,5

População (%) 47,1 16,3 36,6 55,7 16,7 27,6 78,9 11,0 10,0 82,5 8,0 9,6

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critérios únicos nacionais, ao invés de regionais, é outra limitação do método, tendo em vista a diversidade dos padrões demográficos existentes no país. Além disso, como os indicadores depen-dem de projeções populacionais, os resultados são afetados pelas estimativas populacionais por

grupo de idade, que ainda são baseadas no últi-mo censo.

No caso de menores de um ano de idade, a projeção populacional é ainda mais afetada, já que a taxa de fecundidade tem tido ritmo acele-rado de decréscimo em anos recentes. A queda

Tabela 3

Percentual de municípios e de população residente por categoria de adequação das informações de nascidos vivos (Sistema de Informações sobre Nascidos

Vivos – SINASC) de acordo com o porte populacional e período de tempo. Pernambuco, Região Nordeste e Brasil, 2000-2002 e 2003-2005.

Indicadores Pernambuco

Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

2000-2002 2003-2005 2000-2002 2003-2005

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Cobertura

SINASC

Municípios (n) 150 1 2 147 4 2 31 1 - 31 1 -

Municípios (%) 98,0 0,7 1,3 96,1 2,6 1,3 96,9 3,1 - 96,9 3,1 -

População (%) 98,7 1,0 0,3 96,9 2,0 1,1 99,0 1,0 - 98,7 1,3 -

Regularidade

SINASC

Municípios (n) 145 6 2 150 3 - 18 11 3 27 5 -

Municípios (%) 94,8 3,9 1,3 98,0 2,0 - 56,3 34,4 9,4 84,4 15,6 -

População (%) 96,4 3,3 0,3 98,6 1,4 - 61,5 35,1 3,4 93,7 6,3 -

Região Nordeste

Indicadores Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

2000-2002 2003-2005 2000-2002 2003-2005

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Cobertura

SINASC

Municípios (n) 1.402 174 67 1.472 143 27 131 3 10 128 17 5

Municípios (%) 85,3 10,6 4,1 89,6 8,7 1,6 91,0 2,1 6,9 85,3 11,3 3,3

População (%) 87,3 9,3 3,4 90,8 7,9 1,3 95,8 0,8 3,3 91,3 6,3 2,4

Regularidade

SINASC

Municípios (n) 1.338 219 86 1.551 88 3 70 44 30 125 21 4

Municípios (%) 81,4 13,3 5,2 94,5 5,4 0,2 48,6 30,6 20,8 83,3 14,0 2,7

População (%) 86,0 9,9 4,1 96,7 3,2 0,1 58,1 31,3 10,6 92,0 7,1 0,9

Brasil

Indicadores Municípios com menos de 50 mil habitantes Municípios com 50 mil habitantes ou mais

2000-2002 2003-2005 2000-2002 2003-2005

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Satis-

fatório

Não

satis-

fatório

Defi-

ciente

Cobertura

SINASC

Municípios (n) 4.374 447 154 4.365 543 95 507 7 18 483 58 16

Municípios (%) 87,9 9,0 3,1 87,2 10,9 1,9 95,3 1,3 3,4 86,7 10,4 2,9

População (%) 89,8 7,4 2,8 90,7 8,0 1,4 98,3 0,4 1,2 93,0 5,7 1,3

Regularidade

SINASC

Municípios (n) 4.108 656 211 4.569 391 43 256 210 66 467 78 12

Municípios (%) 82,6 13,2 4,2 91,3 7,8 0,9 48,1 39,5 12,4 83,8 14,0 2,2

População (%) 89,0 8,0 3,1 96,3 3,5 0,3 59,1 35,8 5,1 91,6 7,5 0,9

Frias PG et al.678

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Figura 2

Classifi cação do município quanto à adequação das informações de mortalidade, nascidos vivos e proporções de óbitos por causas mal defi nidas. Pernambuco,

Brasil, 2000-2005.

2e) Óbitos por causas mal definidas (2000-2002) 2f) Óbitos por causas mal definidas (2003-2005)

2g) Óbitos e nascidos vivos (2000-2002) 2h) Óbitos e nascidos vivos (2003-2005)

2c) Nascidos vivos (2000-2002) 2d) Nascidos vivos (2003-2005)

2a) Óbitos (2000-2002) 2b) Óbitos (2003-2005)

Satisfatório

Não satisfatório

Deficiente

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na fecundidade também é um fator a ser consi-derado quando analisada a aparente tendência de queda observada para a cobertura do SINASC em alguns grupos de municípios. Esta queda po-de ser conseqüência de uma sobrestimação dos nascidos vivos, resultando em valores mais bai-xos da razão entre nascidos vivos informados e estimados no segundo triênio.

Apesar de fazer parte do SIM, na abordagem aqui utilizada, o percentual de causas mal defini-das é avaliado, separadamente, por causa de sua importância como parâmetro para avaliação da qualidade das informações de mortalidade. Co-mo foi constatada no estudo, a adequação dessa dimensão ainda se encontra em patamares bas-tante inferiores aos alcançados pela cobertura e regularidade do sistema.

O elevado percentual de causas mal definidas restringe o conhecimento do perfil nosológico de mortalidade e a comparação das taxas de morta-lidade infantil por causa em diferentes localida-des. A utilização da distribuição proporcional por causa entre os óbitos bem definidos, estratégia utilizada para solucionar o problema, foi avalia-da como insuficiente para a construção do perfil da mortalidade 21. A inadequação desse procedi-mento já havia sido verificada em estudo realiza-do por Mello-Jorge et al. 22, dadas as diferenças encontradas após a investigação de um conjunto de óbitos classificados como mal definidos.

Os resultados apresentados evidenciam a melhoria no preenchimento da causa básica de morte, apesar de Pernambuco e Região Nordeste ainda manterem elevados percentuais de óbitos por causas mal definidas. É importante destacar que as altas proporções desse indicador vão além dos investimentos na qualidade do sistema de informação. A definição da causa básica de óbito tem forte relação com o acesso à assistência mé-dica no momento da morte. Nos municípios com 50 mil habitantes ou mais, onde se concentra grande parte dos serviços de saúde, a proporção de mal definidos é menor.

Evidências fortalecendo a relação entre a pro-porção de óbitos por causas mal definidas e a desigualdade no acesso aos serviços de saúde são apresentadas em estudos que mostram elevado percentual de causas mal definidas entre óbitos domiciliares e óbitos hospitalares ocorridos em

emergências de grandes hospitais 23. Elevados percentuais são observados de forma geral em regiões rurais de países em desenvolvimento 23,24,25,26.

Desconsiderar estas questões e pretender resolver as dificuldades de definição da causa básica relacionando-as apenas aos sistemas de informação, no cenário atual de algumas regi-ões brasileiras, é negar as iniqüidades na presta-ção de serviços nas várias dimensões de acesso consideradas 27. A disponibilidade de serviços no momento e lugar da necessidade do usuário tem sido relatada como uma das expressões da desigualdade na oferta de serviços, na atenção primária e secundária à saúde no país 28,29. Por outro lado, a possibilidade de obtenção do cui-dado de acordo com a capacidade de compra do usuário, seja pela dificuldade de transporte, ou as atitudes de provedores e prestadores de serviços têm dificultado o acesso de grupos mais vulnerá-veis à assistência.

Ao mesmo tempo, outras evidências alertam para outros fatores a serem considerados. Estu-dos também têm identificado problemas no pre-enchimento de Declarações de Óbito (DO) hos-pitalares, pela omissão de informações dispo-níveis nos prontuários bem como inadequação no fluxo de DO, impedindo a incorporação de informações presentes nos laudos das necrop-sias 14,22,23,30.

As rápidas mudanças demográficas e de saú-de ocorridas e a necessidade de diferenciar es-tágios de implementação dos sistemas de infor-mações levam ao desenvolvimento de métodos e técnicas que possibilitem avaliar os sistemas de informações, com fins de propor intervenções de acordo com as fragilidades loco-regionais.

Apesar das limitações do método aqui expos-to, os aspectos levantados neste estudo ressaltam a melhora dos sistemas de informação ao mesmo tempo em que destacam os desafios a serem en-frentados. A análise realizada no Estado de Per-nambuco aponta para a importância da análise das informações sobre os eventos vitais no nível do município, permitindo avaliar os investimen-tos feitos para a melhoria das informações e a tendência temporal da mortalidade infantil de forma mais realística.

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Resumo

O Ministério da Saúde tem realizado importante in-vestimento na melhoria da qualidade dos sistemas de informação sobre mortalidade e nascidos vivos. Entre-tanto, na maioria dos estados brasileiros a mortalida-de infantil ainda é calculada por métodos indiretos, sem levar em consideração os avanços ocorridos nessa área. O objetivo deste artigo é avaliar a adequação das informações de óbitos e nascimentos nos municípios de Pernambuco, Brasil, utilizando indicadores de co-bertura e regularidade dos sistemas. Os resultados evi-denciaram as inconsistências na série temporal das es-timativas por métodos indiretos da cobertura de óbitos infantis no estado. Os indicadores de adequação apon-taram uma importante melhora da cobertura e regu-laridade das informações vitais. A proporção de óbitos por causas mal definidas, indicador da qualidade dos dados, mostrou também melhoras, embora em grau menor. A evolução observada em Pernambuco aponta para a importância de uma reflexão acerca da utiliza-ção de métodos diretos para o cálculo da mortalidade infantil, pelo menos nos municípios com informações adequadas.

Sistemas de Informação; Nascimento Vivo; Mortalida-de Infantil; Avaliação em Saúde

Colaboradores

P. G. Frias participou da concepção, pesquisa biblio-gráfica, análise dos dados e redação do artigo. P. M. H. Pereira colaborou na concepção, pesquisa bibliográfi-ca e redação do artigo. C. L. T. Andrade contribuiu na concepção, construção do banco, análise dos dados e revisão do artigo. P. I. C. Lira participou da revisão fi-nal do texto. C. L. Szwarcwald colaborou na concepção, análise dos dados, redação e revisão final do artigo.

Referências

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Recebido em 14/Mai/2009Versão final reapresentada em 10/Jan/2010Aprovado em 01/Mar/2010


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